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Mit einer Klarstellung zur Abrechnung bestätigt das Bundesgesundheitsministerium die Auffassung der BZÄK über eine analoge Berechnung von PA-Behandlungen. Nun ist der PKV-Verband gefordert, seine Widerstände aufzugeben.
Im vergangenen Jahr hat die Deutsche Gesellschaft für Parodontologie in Zusammenarbeit mit Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und Bundeszahnärztekammer (BZÄK) die „Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen“ erstellt, die eine wesentliche Verbesserung der Behandlung von gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten mit Parodontitis ermöglicht.
Hintergrund war die durch eine Zusammenarbeit von 36 wissenschaftlichen Fachgesellschaften, der KZBV, der BZÄK sowie Patientenorganisationen erfolgten Anpassung der europäischen S3-Leitlinie zur gesamten Therapiestrecke der Parodontitis der Stadien I bis III an das deutsche Gesundheitssystem sowie ein großes politisches Engagement der KZBV zur Umsetzung dieser Leitlinie.
Um auch privat versicherten Patienten einen Zugang zu einer modernen Parodontitistherapie zu ermöglichen, übertrug die Bundeszahnärztekammer diese Leitlinie nun analog auf die Abrechnung mit Privatversicherten.
Hierbei gibt es jedoch Widerstände vonseiten des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband). Hintergrund ist, dass zahlreiche für eine Parodontitis-Therapie notwendige Leistungen in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nicht beschrieben sind, sodass aus Sicht der Bundeszahnärztekammer eine analoge Berechnung auf Grundlage § 6 Abs. 1 GOZ erforderlich wird.
Der PKV-Verband verweist dagegen darauf, dass alle Parodontitis-Leistungen im Gebührenverzeichnis der GOZ abgebildet seien.
Insoweit ist es sehr erfreulich, dass das Bundesgesundheitsministerium (BMG) nun in einer Stellungnahme klargestellt, dass sie die Auffassung der Bundeszahnärztekammer zur analogen Berechnung von Parodontitisbehandlungen für privat versicherte Patienten teilt. Anlass dazu war eine Frage des CSU-Bundestagsabgeordneten Stephan Pilsinger an das BMG, warum die GOZ nicht an die Entwicklungen des BEMA angepasst werde. Darauf entgegnete das BMG, dass eine Anpassung nicht notwendig sei, da stattdessen eine Abrechnung der Leistungen über die Analogberechnung, wie von der BZÄK beschrieben, möglich sei. Wörtlich heißt es:
Frage:
„Aus welchen Gründen entwickelt das BMG die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nicht analog zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) weiter, der seit Kurzem zum Beispiel eine neue Paradontitis-Strecke beinhaltet (vgl. etwa hier:
https://www.quintessence-publishing.com/deu/de/news/praxis/dokumentation/die-moderne-parodontitis-behandlung-in-der-goz), obwohl dies im Sinne des Patientenschutzes und der Patientenversorgung nach Auffassung der einschlägigen zahnärztlichen und Patientenverbände dringend notwendig wäre?“
Antwort:
„Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Einheitliche Bewertungsmaßstab (BEMA) sind voneinander unabhängige und hinsichtlich Rechtsgrundlage und Ausrichtung grundsätzlich unterschiedliche Vorgaben. Daher ist eine ständige Anpassung der GOZ an die BEMA nicht zwingend erforderlich und im Hinblick auf den komplexen und langwierigen Novellierungsprozess der GOZ für einzelne Leistungen bzw. Leistungskomplexe auch nicht sinnvoll.
Für die Sicherstellung einer leitliniengerechten Versorgung ist eine Anpassung der GOZ ebenfalls nicht erforderlich, da nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ enthaltene Leistungen über den Weg der Analogabrechnung in Rechnung gestellt werden können. Die Bundeszahnärztekammer veröffentlicht hierzu Abrechnungsempfehlungen zum Beispiel auch für die angesprochene Parodontitis Versorgung (veröffentlicht im Internet unter https://www.bzaek.de/goz/stellungnahmen-zur-goz/stellungnahme/analoge-leistungen-der-s3-leitlinie-die-behandlung-von-parodontitis-stadium-i-bis-iii.html).
Das Bundesgesundheitsministerium stärkt damit die Ansprüche privat versicherter Patienten auf eine moderne Parodontitis-Therapie und stärkt die Position der Zahnärztinnen und Zahnärzte bei der Abrechnung der Leistungen.“
Nun ist der PKV-Verband gefordert, der Auffassung des Ministeriums zu folgen und zu verhindern, dass Privatversicherte zu Patienten zweiter Klasse werden. Denn wenn es schon nicht zu einer Anpassung des GOZ-Punktwertes oder zu einer Neubeschreibung der GOZ kommt, ist die Analogberechnung der einzige Weg, um auch privat versicherten Patienten eine moderne und hochwertige Parodontitistherapie bieten zu können.
Sobald wir neue Informationen zu diesem Thema haben, werden wir Sie umgehend informieren.
Hilfestellung zur richtigen analogen Abrechnung der neuen PAR-Richtlinie in der GOZ erhalten Zahnärzte/innen, Praxismitarbeiter/innen (ZFA) sowie das gesamte Praxisteam am 24. August im kompakten Online-Kurs der ZÄK Nordrhein: GOZ direkt – geht auch analog?
GOZ direkt – geht auch analog?
Hilfestellung der ZÄK Nordrhein:
Neue PAR-Richtlinie richtig analog abrechnen
Mittwoch, 24. August 2022, 18 bis 19.30 Uhr
Veranstaltungsort: online per ZOOM Meeting
Referenten:
Dr. Ursula Stegemann, Mitglied des Vorstands der ZÄK Nordrhein, Gebührenrecht
Dr. Ralf Hausweiler, Präsident der ZÄK Nordrhein
Dr. Michael Striebe, GOZ-Referent des Vorstands der ZÄK Niedersachsen
Fortbildungspunkte: 2
Kurs-Nr.: 22139
Teilnehmergebühr: 58 Euro
Anmeldung: portal.zaek-nr.de/kursanmeldung/22139
Die Anmeldung zu der Veranstaltung ist ab sofort möglich! Nähere Informationen zum Inhalt finden Sie unter www.khi-direkt.de.
Hier finden Sie die GOZ 2012, erstellt auf Grundlage der "Ersten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) (Kabinettsbeschluss vom 16.11.2011 nach Befassung des Bundesrates)".
Die hier eingestellten Patienteninformationen dürfen ausgedruckt und in den Praxen an die Patienten ausgegeben werden.
Die seit dem 1. Januar 2012 geltende GOZ 2012 hat, wie zu erwarten war, zu unterschiedlichen Auslegungen der einzelnen Gebührenpositionen in verschiedenen Kommentaren geführt. Das GOZ-Referat hat daher bis 2015 in regelmäßigen Abständen im RZB Artikel zu verschiedenen GOZ-Positionen veröffentlicht, um die Auffassung der Zahnärztekammer Nordrhein darzulegen.
Der NoKo oder auch Nordrheinische Kommentar zur GOZ 2012 ist auf der Grundlage der vielen im Referat eingegangenen Fragen entstanden. Es gibt zahlreiche Kommentare, wie zum Beispiel den der Bundeszahnärztekammer (BZÄK), den Kommentar von Liebold, Raff, Wissing und viele weitere, nämlich die der einzelnen Zahnärztekammern.
Die Auslegung der GOZ 2012 ist in vielen Punkten der verschiedenen Kommentare gleichlautend. Einige aber unterscheiden sich, sodass die Kammerversammlung der Zahnärztekammer (ZÄK) Nordrhein in einem Antrag beschlossen hat, diese unterschiedlichen Auslegungen für die Kollegenschaft in einem eigenen Kommentar festzuhalten. Seit 2017 ist der Nordrheinische Kommentar auf der Homepage der Zahnärztekammer Nordrhein (www.zaek-nr.de) abrufbar. Er wurde bereits einige Male aktualisiert und verbessert.
Der NoKo greift lediglich die Punkte auf, bei denen die Zahnärztekammer Nordrhein eine andere Auslegung als die BZÄK vertritt, sowie die Punkte, zu denen häufig im Referat der GOZ-Abteilung Fragen eintreffen. Trotz dieser Beschränkungen ist der NoKo recht umfangreich geworden - zu umfangreich, um ihn im RZB abdrucken zu können. Deshalb gibt es nun die Sammlung an Fragen zu den einzelnen Abschnitten der GOZ 2012.
Das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) hat sich in drei aktuellen Entscheidungen zur Berechnung kieferorthopädischer Leistungen geäußert (siehe unten). Diese Entscheidungen haben in gebührenrechtlichen Fachkommentaren und in der zahnärztlichen Öffentlichkeit bereits massive und berechtigte Kritik erfahren, sie sind – auch nach Einschätzung der Zahnärztekammer (ZÄK) Nordrhein – in zahlreichen Aspekten fachlich und gebührenrechtlich fehlerhaft.
Um zu klären, wie angesichts dieser Rechtsprechung die Berechnung der in Rede stehenden Leistungen erfolgen kann, hat Dr. Ursula Stegemann, Mitglied des Vorstands der ZÄK Nordrhein, verantwortlich für Gebührenrecht, die wichtigsten Fragen beantwortet.
Was ist zu beachten, wenn eine kieferorthopädische Behandlung mit adhäsiv befestigten Brackets und festsitzendem Retainer geplant wird?
Dr. Ursula Stegemann: Vor Beginn einer kieferorthopädischen Behandlung nach den Geb.-Nrn. 6030 bis 6080 GOZ kann mit dem Zahlungspflichtigen eine Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ über die Geb.-Nrn. 6030 bis 6080 GOZ getroffen werden.
Grundlage des darin zu vereinbarenden Steigerungssatzes sind die Gebühren, die unter Einbeziehung der geplanten Leistungen nach den Geb.-Nrn. 6030 bis 6080 einschließlich der adhäsiven Befestigung von Klebebrackets und adhäsiv befestigter Retainer angemessen erscheinen.
Die Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ muss vor der Leistungserbringung getroffen werden, sie bedarf der persönlichen Absprache zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem und der Schriftform – von beiden Parteien unterzeichnet. Die Formvorschriften sind stringent einzuhalten und der zur Zahlung Verpflichtete muss einen Abdruck der Vereinbarung erhalten.
Eine korrekt getroffene Vereinbarung bietet ein hohes Maß an Rechtssicherheit und entbindet den Behandler von der Begründungspflicht. Hinsichtlich der Handhabung und Formulargestaltung ist Die ZA gerne behilflich.
Schwieriger gestaltet sich die Situation, wenn schon mit der aktiven Behandlung begonnen wurde, welche Möglichkeiten habe ich dann noch?
Stegemann: Während einer laufenden kieferorthopädischen Behandlung, sofern in dem zugrunde liegenden Heil- und Kostenplan die GOZ-Nrn. 2197, 6100 und 6140 noch mit den genannten Leistungsinhalten ausgewiesen werden, stellt sich die Lage etwas differenzierter dar.
Grundsätzlich ist der Abschluss einer Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ vor einer geplanten Leistung schriftlich zu treffen. Sofern also die adhäsive Befestigung der Brackets noch nicht erfolgt ist und/oder kein adhäsiv befestigter Retainer angefertigt und eingegliedert wurde, stellt eine Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 GOZ über die GOZ-Nrn. 6030 bis 6080 ein Mittel dar, um die im Unterschied zu dem zuvor erstellten Heil- und Kostenplan nicht mehr gesondert berechenbaren GOZ-Nrn. 2197, 6100, 6140 in der Gebührenhöhe der GOZ-Nrn. 6030 bis 6080 zu berücksichtigen.
Dem Zahlungspflichtigen muss allerdings in einem solchen Fall zugestanden werden, sich in diesem Behandlungsstadium gegen die Vereinbarung entscheiden zu können und die Fortsetzung der Behandlung ggf. alio loco vornehmen zu lassen.
Sofern innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung anderer, den Steigerungssatz beeinflussender Kriterien noch Raum ist, um die Gebühren für die geplanten, aber nun nicht mehr berechenbaren GOZ-Nrn. 2197, 6100, 6140 in der Gebührenhöhe der GOZ-Nrn. 6030 bis 6080 abzubilden, kann auf Grundlage des § 5 Abs. 2 GOZ deren Steigerungssatz angehoben werden.
Gibt es auch eine Lösung für den Fall, dass die aktive Behandlung bereits abgeschlossen ist und nun der zuvor separat geplante Retainer nicht mehr separat berechnet werden darf?
Stegemann: Nach Abschluss der aktiven Behandlung und vor der Retention ist eine Vereinbarung wie in den zuvor dargestellten Fällen nicht möglich. Durch die oben angeführten Urteile ist nunmehr die separate Berechnung des Retainers nicht mehr möglich. In diesem konkreten Fall kann nur das Patientengespräch mit Erläuterungen weiterhelfen.
Bei der geplanten, einkalkulierten, aber nun nicht mehr möglichen separaten Berechnung der GOZ-Nrn. 2197, 6100, 6140 kann folglich nur der § 5 Abs. 2 GOZ zur Anwendung kommen, sofern hier noch Raum für eine angemessene Einpreisung der Leistung für das Eingliedern eines Retainers ist.
Abschließend sei noch darauf hingewiesen, dass ein adhäsiv befestigter Retainer, der erst nach Ablauf des mit den Gebühren für die GOZ-Nrn. 6030 bis 6080 abgegoltenen Vier-Jahres-Zeitraums eingegliedert wird, mit den GOZ-Nrn. 2197, 6100, 6140 GOZ berechnungsfähig ist.
Das BVerwG hat sich in drei aktuellen Entscheidungen zur Berechnung kieferorthopädischer Leistungen geäußert:
In den Urteilen wird neben den Geb.-Nrn. 6030 bis 6080 GOZ die gesonderte Berechnung der Geb.-Nrn. 6100a und 6140a GOZ für einen festsitzenden Retainer abgelehnt (BVerwG Az.: 5 C 7.19 vom 26.02.2021), ebenso die ‧Berechnung der Geb.-Nr. 2197 GOZ für dessen adhäsive Befestigung (BVerwG Az.: 5 C 8.19 vom 5.03.2021).
Ebenfalls nicht berechnungsfähig ist die Geb.-Nr. 2197 GOZ nach Auffassung des Bundesverwaltungsgerichts für die adhäsive Befestigung von Brackets nach der Geb.-Nr. 6100 GOZ (BVerwG Az.: 5 C 11.19 vom 5.03.2021
Die zurückliegenden Erfahrungen zeigen leider, dass sowohl bei der Kostenerstattung durch Private Krankenversicherungen als auch durch Beihilfestellen sehr häufig Schwierigkeiten eingetreten sind.
Die Gründe hierfür lagen - und werden auch zukünftig liegen - in der meist unbekannten Verschiedenheit der beiden im Rahmen der Privatbehandlung zu berücksichtigenden und streng voneinander zu trennenden Rechtsbeziehungen.
In letzter Zeit wird die Erstattung der Professionellen Zahnreinigung durch private Krankenversicherungen zunehmend mit der Begründung abgelehnt, dass es sich bei der PZR lediglich um Prophylaxemaßnahmen handeln würde. Diese wären von der Erstattung ausgeschlossen.
Die Zahnärztekammer Nordrhein stellt ihren Mitgliedern aus diesem Grund ein Merkblatt zur Information der privat versicherten Patienten zur Verfügung. Die ZÄK Nordrhein dankt der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg für die freundliche Überlassung des Textmaterials.
Kommentar der Bundeszahnärztekammer, Stand: Oktober 2018
"Nordrheinischer Kommentar GOZ 2012", Stand: Mai 2021
Nordrheinischer Kommentar - Teil 8, RZB 12/2019
Nordrheinischer Kommentar - Teil 9, RZB 01/2020
Nordrheinischer Kommentar - Teil 5, RZB 07_08/2019
Nordrheinischer Kommentar - Teil 3, RZB 05/2019
Nordrheinischer Kommentar - Teil 4, RZB 06/2019
Nordrheinischer Kommentar - Teil 2, RZB 04/2019
Nordrheinischer Kommentar - Teil 7, RZB 11/2019
Nordrheinischer Kommentar - Teil 6, RZB 09/2019
"Nordrheinischer Kommentar GOZ 2012", Stand: Mai 2021
Nordrheinischer Kommentar - Teil 1, RZB 03/2019
Nordrheinischer Kommentar - Teil 1 bis 9 (RZB 2019-2020)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 09/2013)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 02/2015)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 03/2015)
"Das GOZ-Referat" informiert (RZB 10/2013)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 04/2015)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 06/2014)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 11/2014)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 02/2022)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 06/2015)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 12/2013)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 07-08/2014)
"Das GOZ-Referat informiert" (RZB 11/2013)
"Das GOZ-Referat infomiert" (RZB 07/2013)
"Das GOZ Referat informiert" - Teil 1 bis 15 (RZB 2013-2015)
Patienteninformation der ZÄK Nordrhein zur GOZ (Stand: März 2022)
Patienteninformation der ZÄK Nordrhein (Stand: Januar 2012)
Das Karl-Häupl-Institut zählt zu den führenden Fortbildungsinstitutionen in Deutschland und erfreut sich einer breiten Nachfrage.
Ziel der nordrheinischen Fortbildung war und ist es, Professionalität, Eigenverantwortung und Unabhängigkeit zum Wohle der Patienten zu gewährleisten.
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